- Association ADDAO-TOGO
( association inscrite sous le n°853 à la Division des Organisations Civiles et des associations )
Village de GATI-SOUN
160 BP 232 TSEVIE
TOGO
Mail : addao-togo@yahoo.com Téléphone : (+228) 98 88 33 90
Fiche individuelle d'inscription
pour une mission
(joindre une photo d'identité)
fiche à remplir entièrement et de manière lisible et à imprimer puis à renvoyer accompagnée des documents nécessaires photocopiés à
ADDAO-TOGO
par mail à : addao.togo@yahoo.com
Le règlement des frais de participation à la mission choisie pourra se faire :
en un versement en espèces à l'arrivée au Centre à GATI
MISSION CHOISIE :
DUREE CHOISIE :
Période de disponibilité :
Inscription : 25 euros Frais de participation à la mission : 90 € 170 € 250 € 330 € (entourez la somme correspondante)
NOM : ......................................................... Prénom : .................................................
Date et lieu de naissance : ...........................................................................................
Nationalité : ................................................
Numéro du passeport (joindre une photocopie) : ...................................................
Date et lieu de délivrance : ....................................................................................................
Adresse :......................................................................................................................................
Complément d'adresse (immeuble, résidence, appartement...) :.....................................
Code postal :
Ville :
Pays :
Téléphone (avec indicatif pays) : +........................................................................................
Adresse E-mail : ...........................................@...........................................................................
Personne à joindre en cas d'urgence : ....................................................................................
Lien de parenté avec le bénévole : ..........................................................................................
Téléphone : .+...........................................................................................................................
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Profil du bénévole :
Niveau d'études :
Langues parlées :
Titulaire du permis de conduire :
Pratique d'un sport : .................. si oui, lequel : ..............................................................................
Participation à l'encadrement d'enfants : .............. si oui, dans quel cadre ..............................
Déjà venu (e) en Afrique : .................. si oui, à quelle (s) occasion (s) : ...................................
- Engagement et signature du bénévole
- Je soussigné (e) ......................................................certifie que les informations ci-dessus sont exactes.
- Je reconnais avoir lu les conditions générales des missions de ADDAO-TOGO
- et je prends l'engagement de les respecter dans leur totalité
Fait à .........................................................le ........................................
Signature du bénévole précédée de la mention "Lu et approuvé"